Стать человеком

Автор: Елизавета Шунько

Фото: ИнтерМедиа консалтинг

В прежние времена крохотному новорожденному ребеночку, родившемуся с массой тела менее 1000 г, для этого требовалось прожить 168 часов - полные 7 суток. Только после этого он по всем медицинским документам становился полноправным человеком.

Сегодня наше отношение к человеческой личности, в том числе и к только что родившейся, к ее правам и нашим обязанностям по оказанию ей медицинской помощи изменилось настолько, что можно с полным правом говорить о новой философии в перинатологии.

Начать с того, что в 2007 году наша страна приняла очень важное решение: мы перешли на критерии регистрации перинатального периода в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Что это означает?

Прежде, если ребенок рождался на свет до 28 недель беременности, то это регистрировалось как поздний выкидыш, и только после 28 недель речь шла о преждевременных родах. Теперь даже кроха в 22-23 недели имеет свои права, и главное из них - право на жизнь.

Когда принималось решение о переходе на эти критерии, то высказывалось много различных мнений и опасений. Ведь за новыми стандартами регистрации стоят новые технологии оказания помощи новорожденным, подготовка и обучение персонала, современное оборудование и организационные технологии.

Тем не менее, весь 2007-й и уже почти 2008-й годы мы проработали в условиях новой регистрации, и я хочу сказать, что катастрофы не произошло. Да, показатели перинатальной и неонатальной смертности возросли - в основном за счет новых подходов к регистрации. Но вырос и качественный уровень оказания медпомощи беременным при преждевременных родах и недоношенным детям, которые весят меньше 1000 г.

На самом деле детей, родившихся с весом до 1000,0 г, не так много. По данным Центра медстатистики  Минздрава Украины: в 2007 году с массой менее 1, 5 кг родилось 2829 детей.

С массой тела до 1 кг - 960 детей. В основном это детки с гестационным возрастом 25-28 недель и массой тела 700-800 гр. То есть, это те показатели, при которых ребенок не только живорожденный, но и жизнеспособный.

Тут хочу отметить, что все дети с массой тела менее 1000 г имеют глубокую степень морфо-функциональной незрелости органов и систем организма, что значительно осложняет интенсивную терапию и выхаживание таких крохотных детей. Оказание медицинской помощи деткам с чрезвычайно малой массой тела возможно в перинатальных и неонатальных центрах ІІІ-его уровня помощи.

Поэтому при угрозе преждевременных родов в сроке менее 32 недель беременная женщина должна быть направлена в родовспомогательное учреждение областного уровня, где есть  возможности специализированной помощи не только матери, но и ребенку.

Законодательное закрепление европейских критериев позволяет нам оказать качественную помощь с первых минут жизни крохи. А в неонатологии, особенно для столь маленьких детей, существует такое понятие, как «золотой час», я бы даже сказала «золотые минуты». То есть с первых минут ребенок должен получить все те современные технологии, которые позволят ему не только выжить, но и иметь качественное развитие и жизнь на достаточно высоком уровне.

Очень важно и обязательно для таких детей - поддержание оптимальной температуры тела -  тепловая защита малыша и тепловая цепочка, дополнительная респираторная (дыхательная) поддержка, так как малыш не может самостоятельно эффективно дышать, использование препаратов сурфактанта, учитывая незрелость легких, внутривенное введение растворов глюкозы, аминокислот, энтеральное питание через зонд и др.

Мировая медицинская наука и современные технологии пока не создали инкубатор для выхаживания детей с чрезвычайно малой массой тела, который бы полностью имитировал условия внутриутробного развития плода в полости матки при наличии плацентарного кровотока.

А проблем у малышей весом в 500 г предостаточно, и далеко не все они могут выжить. Из крох, родившихся на 22-24-й неделе, 90% - не жизнеспособны, они рождаются с критически крайней степенью морфо-функциональной незрелости. Наша задача - жизнь поддерживать, но подавляющее большинство просто не способны дальше жить. Конечно, врачи их согревают, дают кислород, оказывают всю возможную помощь.

Но нужно понимать, что рождение на таком периоде развития - колоссальный риск для ребенка. Во всем мире это считается нижним пределом жизнеспособности, так называемая «серая зона», когда прогноз для выживания и неврологического развития неясен.

На прогноз выживания влияют три основных момента: масса тела ребенка, гестационный возраст и здоровье матери. То есть, все зависит от того, какая причина вызвала преждевременные роды и появление на свет ребенка с очень малым весом.

Как известно, существует так называемый синдром задержки внутриутробного развития, когда гестационный возраст - срок беременности - может быть 26-28 недель, то есть ребенок уже функционально зрел, а вес отстает.

Такая ситуация более благоприятна для выживания детей. Тем более, что реально оказывать помощь мы можем пока что лишь детям зрелых гестационных групп - начиная с 25-26-ой недели развития. Таким малышам мы с первых минут жизни можем обеспечить всю необходимую помощь.

Начали меняться и подходы к пренатальной диагностике. Если раньше ее задачей было выявить врожденную патологию и вовремя прервать беременность, то сейчас врач больше думает, как можно подготовиться к рождению такого малыша, помощь каких специалистов ему потребуется в первые минуты жизни.

Конечно, есть действительно тяжелейшие пороки, не подлежащие коррекции, как, например, анэнцефалия - отсутствие головного мозга. В таком случае решается вопрос о прерывании беременности. Однако многие пороки развития поддаются коррекции. Скажем, диафрагмальная грыжа, дефект передней брюшной стенки, атрезия пищевода и кишечника у плода - оперируются. Что касается врожденных пороков сердца, то наш известный во всем мире профессор Илья Николаевич Емец создал центр, уровню которого удивляются даже европейские специалисты.

Сейчас в Украине мы даже начинаем говорить о фетальной хирургии - хирургии внутриутробного плода.  Это новое направление перинатальной помощи развивает Институт Педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины.

Однако все меры, которые предпринимает правительство и врачи в каждом отдельном роддоме или перинатальном центре окажутся напрасными, если у нас уже в ближайшее время не изменится культура репродуктивного поведения.

Репродукция - это воспроизведение, т.е. комплекс биологических, медицинских и социальных  факторов, определяющих  деторождение. Репродуктивное поведение включает планирование семьи (предохранение от не планируемой беременности, предупреждение абортов), защита от инфекций, передаваемых половым путем, обучение молодежи основам физиологии репродукции, подготовки к беременности и родам, осознанное рождение ребенка.

Нужно объяснять нашей молодежи, что если в семье первая и вторая беременность заканчивается медицинским абортом, то говорить о том, что у этой семьи есть 100% шанс родить здорового доношенного ребенка, к сожалению, не приходится. Когда мы делали анализ состояния деток с массой до 1000 г, то выяснилось, что практически 80% таких родов связаны с состоянием матери.

Причем даже по данным экспертов ВОЗ,  эффективность выхаживания деток с массой меньше 1000,0 г в основном зависит от состояния здоровья матери до зачатия, от состояния репродуктивного здоровья, от наличия инфекций, передаваемых половым путем. К сожалению, для Украины это очень актуальная проблема.

К своему репродуктивному здоровью молодые люди должны подходить осознанно. Молодая пара должна владеть информацией об инфекциях, передаваемых половым путем, задумываться о планировании семьи, знать, какие существуют методы контрацепции, факторы риска, неблагоприятно влияющие на развитие беременности и состояние ребенка.

Когда к нам в неонатологический центр Национальной специализированной детской больницы «ОХМАТДЕТ» поступают недоношенные детки с массой менее 1,5 кг, то стандартный вопрос мамы: «Почему у меня родился недоношенный ребенок?» И, как правило, очень удивляются, когда им говорят, что всему виной могут быть сделанные ранее аборты, а также инфекции перинатального периода комплекса TORC (цитомегаловирус, герпес-вирусы, вирусы гепатита В,С, стрептококк группы В и др.

Если женщина, особенно в раннем возрасте, сделала аборт, то начинаются гормональные нарушения, эндокринные, инфекции восходящие. И представьте, если стенка матки уже спровоцирована несколько раз, то яйцеклетка физиологично имплантироваться в стенку матки и полностью получить физиологичное развитие, уже не способна. Это будут либо преждевременные роды или другие проблемы.

По последним данным, информация об аборте сохраняется в центральной нервной системе в организме матери и внутриутробного плода, и на местном уровне - в матке. Возникают различные нарушения плаценты, аномалии, проблемы с прикреплением, формирование пренатальной патологии плода.

Нередко проблемы возникают из-за невылеченных инфекций или недостаточного обследования до беременности. Бывает, женщина страдает хроническим невынашиванием, две-три предыдущие беременности закончились самопроизвольным выкидышем либо дети рождались недоношенными и умирали, а она вместо того, чтобы обследоваться и пройти лечение, снова беременела и рожала больного ребенка.

Отдельная проблема - это медико-генетическая служба, пренатальная диагностика состояния плода. Перинатальная генетика - медицина будущего!

Нам необходимо менять психологию в обществе. Важно принимать решения о создании перинатальных центров, изменении организации перинатальной помощи беременным женщинам и новорожденным, внедрении новых технологий.

Потому что ни одна неонатологическая служба в мире, сколько бы ей не покупали оборудования, до тех пор, пока не будут решены вопросы репродуктивного здоровья и планирования семьи, а также пренатальной диагностики, изменить ситуацию с рождением недоношенных малышей не сможет.

Источник: ИнтерМедиа консалтинг